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样品名称

型号规格及强度

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

所用水泥强度及配合比

送样日期

年    月    日

样品附件

生产企业

成型日期

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人签名

取样人签名

见证卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

☐ 自取   ☐ 邮寄

样品处置

☐检验后取回 ☐检测机构处理

检验依据

□《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T 50081—2019

□《建筑砂浆基本性能试验方法》JGJ 70-2009

□《公路工程水泥及水泥混凝土试验规程》JTG E30-2005

□《水运工程混凝土试验规程》JTJ 270-1998

□《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T 50082—2009

检验项目

□ 混凝土抗压   □ 混凝土抗折   □ 砂浆抗压    □小梁抗折强度  □ 抗水渗透

□ 混凝土轴心抗压强度   □ 混凝土劈裂抗拉强度    □ 混凝土静力受压弹性模量   □ 混凝土芯样抗压强度   □ 水泥土芯样抗压强度

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

☐生产企业  ☐委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

☐ 无  ☐ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

☐ 无  ☐ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

☐ 无   ☐ 有（                                                         ）

检测机构填写

样品状况

☐ 包装完好   ☐ 散包装  

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                          年    月    日