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样品名称

型号规格

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

送样日期

年    月    日

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

生产企业

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人签名

取样人签名

见证卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

☐自取 ☐邮寄 ☐ 

样品处置

☐ 检验后取回 ☐ 检测机构处理

检验依据

□《混凝土外加剂》GB8076-2008

□《混凝土外加剂匀质性试验方法》GB/T8077-2012

□《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》GB/T50080-2016

检验项目

□ 抗折强度比 ☐含气量□PH值☐减水率□凝结时间□泌水率□ 含水率/含水量□ 含气量  □碱含量 ☐压力泌水率 □氯离子含量 □密度 □含固量 □抗压强度/抗压强度比 □ 硫酸钠含量

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

☐生产企业  ☐委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

☐ 无  ☐ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

☐ 无  ☐ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

☐ 无  ☐ 有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

☐ 包装完好   ☐ 散包装   

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                          年    月    日