客

户

填

写

构件名称

设计保护层厚度及钢筋直径

第

1

联

随检验检测记录存档

第

2

联

交委托单位

领取报告

构件数量

建筑面积、层数

送样日期

年    月    日

结构形式

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

工程地点

施工单位

委托单位

设计单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人签名

取样人签名

见证卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

☐自取   ☐邮寄 ☐ 

样品处置

☐检验后取回 ☐检测机构处理

检验依据

☐JGJ/T 152-2008混凝土中钢筋检测技术规程

☐GB 50204-2015  混凝土结构工程施工质量验收规范

检验项目

☐保护层厚度

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

☐生产企业  ☐委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

☐ 无  ☐ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

☐ 无  ☐ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

☐ 无  ☐ 有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

☐ 包装完好   ☐ 散包装   ☐ 

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                          年    月    日