客

户

填

写

构件名称

施工单位

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

构件数量

浇筑日期

强度等级

送样日期

年    月    日

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

生产企业

混凝土配合比

委托单位

检测原因

工程名称

工程地点

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人签名

取样人签名

见证人卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

☐自取 ☐邮寄

样品处置

☐检验后取回  ☐检测机构处理

检验依据

☐JGJ/T 23-2011回弹法检测混凝土抗压强度技术规程

检验项目

☐ 回弹法检测混凝土抗压强度、碳化深度

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

☐生产企业  ☐委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

☐ 无  ☐ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

☐ 无  ☐ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

☐ 无  ☐有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

☐ 包装完好   ☐ 散包装   

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                         年    月    日