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样品名称

型号规格

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

批量

送样日期

年   月   日

生产企业

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人签名

取样人签名

见证卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

¨自取 ¨邮寄

样品处置

¨检验后取回  ¨检测机构处理

检验依据

¨GB/T5836.1-2006  ¨GB/T8806-2008

¨GB/T14152-2001   ¨GB/T8802-2001

检验项目

¨尺寸    ¨维卡软化温度测定     ¨落锤冲击试验

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

¨生产企业  ¨委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

¨无  ¨ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

¨无  ¨ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

¨无  ¨ 有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

¨ 包装完好  ¨ 散包装   

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                          年    月    日