客

户

填

写

后锚固件总数

设计单位

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

抽样数量

施工单位

送样日期

年    月    日

建设单位

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

委托单位

锚固件类型 型号规格

工程名称

锚固深度（mm)

工程部位

混凝土强度等级

联 系 人

电话/传真

见证人（签名）

取样人（签名）

见证卡（编号）

取样人卡（编号）

见证单位

监督登记号

报告领取

☐自取   ☐邮寄

样品处置

☐检验后取回 ☐检测机构处理

检验依据

☐DBJ/T 15-35-2004  混凝土后锚固件抗拔和抗剪性能检测技术规程

☐JGJ 145-2013    混凝土结构后锚固技术规程

检验项目

后锚固件抗拔承载力

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

☐生产企业  ☐委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

工程地点：

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

☐ 无  ☐ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

☐ 无  ☐ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

☐ 无   ☐ 有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

☐ 包装完好   ☐ 散包装   

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                          年    月    日