客

户

填

写

样品名称

型号规格

第

1

联

随检验检测记录存档

第

2

联

交委托单位

领取报告

样品数量

送样日期

年 月 日

检验类别

¨有见证送检 ¨普通送检 ¨其他

生产企业

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人签名

取样人签名

见证卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

□自取 □邮寄

样品处置

□检验后取回 □检测机构处理

检验依据

□ GB 9620-1986 □ GB/T176-2017 □ GB 11901-1989

□ GB 5750.4-2006 □ GB/T 11896-1989 □ GB/T 11899-1989

□ JGJ 63-2006 □ 其它

检验项目

□ pH值 □ 不溶物 □ 可溶物 □ 氯离子含量 □ 硫酸盐 　

□ 碱含量

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

□生产企业 □委托方 代表（签名）： 年 月 日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年 月 日

检验分包

□无 □ 有 （分包项目： ）

偏 离

□无 □ 有 （偏离内容： ）

其 他

□无 □ 有 （ ）

检测机构填写

样品状况

□ 包装完好 □ 散包装

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）： 年 月 日