客

户

填

写

样品名称

型号规格

第

1

联

随检验检测记录存档

第

2

联

交委托单位

领取报告

样品数量

送样日期

        年     月     日

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

生产企业

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人（签名）

取样人（签名)

见证卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

□自取     □邮寄

样品处置

□检验后取回  □检测机构处理

检验依据

□ GB/T 18046-2017   □ GB/T 176-2008     □其它                     

检验项目

□ 三氧化硫含量   □ 烧失量    □ 含水量      

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

□生产企业  □委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

□无  □ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

□无  □ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

□无  □ 有 （                                                          ）

检测机构填写

样品状况

□ 包装完好  □ 散包装   

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                          年    月    日