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样品名称

品牌

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

送样日期

       年     月     日

出厂编号

出厂日期

生产厂家

品种、强度等级

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人（签名）

取样人（签名）

见证卡（编号）

取样人卡（编号）

见证单位

监督登记号

报告领取

□自取     □邮寄

样品处置

□检验后取回  □检测机构处理

检验依据

□ GB/T 1346-2011     □ GB/T 17671-1999     □ GB/T 2419-2005      

□ GB/T 1345-2005     □ GB/T 208-2014       □ GB/T 8074-2008  

□ GB/T 175-2007      □ GB/T 176-2017

检验项目

□ 标准稠度用水量     □ 凝结时间      □ 安定性      □ 胶砂强度

□ 胶砂流动度         □ 细度          □ 密度        □ 比表面积              

□ 烧失量             □ 氯离子        □ 三氧化硫    □ 氧化镁

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

□生产企业  □委托方 代表（签名）：                        年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

□无  □ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

□无  □ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

□无  R 有 （                                                          ）

检测机构填写

样品状况

□ 包装完好  □ 散包装   

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                        年    月    日