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样品名称

型号规格

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

批量

送样日期

年   月   日

颗粒级配

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

生产企业

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人（签名）

取样人（签名）

见证卡（编号）

取样人卡（编号）

见证单位

监督登记号

报告领取

¨自取 ¨邮寄

样品处置

¨检验后取回  ¨检测机构处理

检验依据

¨GB/T 14685-2011        ¨JGJ 52-2006

检验项目

¨堆积密度和紧密密度试验    ¨表观密度试验         ¨含泥量试验

¨泥块含量试验              ¨压碎值指标试验       ¨筛分试验

¨针、片状颗粒含量试验      ¨有机物含量试验       ¨吸水率试验  

¨碱活性含量试验            ¨坚固性试验           ¨含水率试验

¨岩石强度试验              ¨硫化物及硫酸盐含量试验

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

¨生产企业  ¨委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

¨无  ¨ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

¨无  ¨ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

¨无  ¨ 有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

¨ 包装完好  ¨ 散包装   

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                         年    月    日