客

户

填

写

样品名称

型号规格

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

送样日期

年 月 日

生产厂家

检验类别

¨有见证送检 ¨普通送检 ¨其他

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人（签名）

取样人（签名）

见证卡（编号）

取样人卡（编号）

见证单位

监督登记号

报告领取

□自取 □邮寄

样品处置

□检验后取回 □检测机构处理

检验依据

□《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T 50081—2002

£《普通混凝土配合比设计规程》JGJ 55 - 2011

检验项目

□ 混凝土抗压强度 £塌落度 □表观密度 

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

□生产企业 □委托方 代表（签名）： 年 月 日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年 月 日

检验分包

□无 □ 有 （分包项目： ）

偏 离

□无 □ 有 （偏离内容： ）

其 他

□无 £ 有 （ ）

检测机构填写

样品状况

□ 包装完好 □ 散包装

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）： 年 月 日

收款单位：广东正强工程检测鉴定有限公司 联系电话：0754-89826306

地址：广东省汕头市龙湖区新溪镇金鸿公路与友谊路交界处 邮编：515022

开户行：建设银行汕头嵩山南支行 帐号：44050165140300000034