客

户

填

写

样品名称

型号规格

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

设计单位

设计强度

送样日期

年    月    日

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

生产企业

施工单位

委托单位

公路等级

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人签名

取样人签名

见证人卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

☐自取     ☐邮寄

样品处置

☐ 检验后取回 ☐ 检测机构处理

检验项目检验依据

☐混凝土抗压强度(JX) □CECS 03:2007

☐混凝土劈裂抗拉强度（ZL） □JGJ/T384-2016☐JTG E30-2005

☐路基路面厚度（LZ）☐JTG E60-2008

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

☐生产企业  ☐委托方 代表（签名）：                         年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

☐ 无 ☐ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

☐ 无 ☐ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

☐ 无 ☐ 有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

☐ 包装完好   ☐ 散包装    

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                        年    月    日