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样品名称

型号规格

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

抽样单号

送样日期

年    月    日

生产企业

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

见证人（签名）

取样人（签名）

见证卡（编号）

取样人（编码）

见证单位

监督登记号

报告领取

☐自取    ☐邮寄

样品处置

☐ 检验后取回 ☐ 检测机构处理

检验依据

☐GB/T50123-1999含水率、☐GB/T50123-1999最佳含水率、☐GB/T50123-1999最大干密度、☐GB/T50123-1999颗粒级配、☐GB/T50123-1999密度、☐GB/T50123-1999压实度、☐JTG E40-2007、☐GB/T 50123-1999

☐JTG E60-2008压实度、☐JTG E40-2007含水率、☐JTG E40-2007最佳含水率、

☐JTG E40-2007最大干密度、☐JTG E40-2007颗粒级配、☐JTG E40-2007密度

检验项目

☐压实度（GS） ☐含水率（TS） ☐最佳含水率（JS） ☐最大干密度（JS）

☐颗粒级配（TJ） ☐密度（TM）☐界限含水率（TX)

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

☐生产企业  ☐委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

☐ 无  ☐ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

☐ 无  ☐ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

☐ 无  ☐ 有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

☐ 包装完好   ☐ 散包装   

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                         年    月    日