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户

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样品名称

检测位置

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

结构层名称

设计弯沉值(0.01mm)

送样日期

年    月    日

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

生产企业

道路等级

委托单位

施工单位

工程名称

设计单位

工程部位

桩号

联 系 人

电话/传真

见证人签字

取样人签名

见证人卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

☐自取   ☐邮寄

样品处置

☐ 检验后取回 ☐ 检测机构处理

检验依据

☐JTG E60-2008公路路基路面现场测试规程

检验项目

弯沉值（WC）

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

☐生产企业  ☐委托方 代表（签名）：                        年    月    日

备注说明

工程地点：

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

☐ 无☐ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

☐ 无☐ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

☐ 无☐ 有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

☐ 包装完好   ☐ 散包装  

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                        年    月    日