客

户

填

写

样品名称

型号规格

第1联

随检验检测记录存档

第2联

交委托单位

领取报告

样品数量

抽样单号

送样日期

年    月    日

样品附件

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

委托单位

建设单位

工程名称

施工单位

工程部位

设计单位

联 系 人

电话/传真

见证人（签名）

取样人（签名）

见证卡（编号）

取样人卡（编码）

见证单位

监督登记号

报告领取

☐自取 ☐邮寄  

样品处置

☐检验后取回 ☐检测机构处理

检验依据

☐JGJ/T 152-2008混凝土中钢筋检测技术规程

检验项目

钢筋配置（☐间距、☐直径、☐数量）

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

☐生产企业  ☐委托方 代表（签名）：                          年    月    日

备注说明

工程地点：

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

☐ 无  ☐ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

☐ 无  ☐ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

☐ 无  ☐ 有（                                                          ）

检测机构填写

样品状况

☐ 包装完好   ☐ 散包装    

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                         年    月    日