客

户

填

写

样品名称

型号规格

第

1

联

随检验检测记录存档

第

2

联

交委托单位

领取报告

样品数量

送样日期

      年      月      日

检验类别

¨有见证送检    ¨普通送检     ¨其他           

种类

☐ 天然砂（☐ 河砂  ☐ 山砂  ☐ 海砂）  ☐ 人工砂（ ☐ 机制砂  ☐ 混合砂）

生产企业

委托单位

工程名称

工程部位

联 系 人

电话/传真

取样人签名

取样人签名

取样人卡编号

取样人卡编号

见证单位

监督登记号

报告领取

☐自取    ☐邮寄

样品处置

□检验后取回   □检测机构处理

检验依据

□ JGJ 52-2006    

检验项目

□ 颗粒级配和细度模数    □表观密度      □堆积密度      □紧密密度

□含水率                 □含泥量        □泥块含量      □吸水率              

□人工砂压碎值指标       □氯离子（氯化物）含量          □云母含量  

□轻质物含量             □坚固性       □石粉含量

客户承诺

对所提供样品及资料的真实性负责，及时配合检验工作，按时交纳所需费用。

□生产企业  □委托方 代表（签名）：                         年    月    日

备注说明

双方协议

检 验 费

完成时间

年    月    日

检验分包

□无  □ 有 （分包项目：                                                ）

偏    离

□无  □ 有 （偏离内容：                                                ）

其    他

□无 □ 有 （                                                          ）

检测机构填写

样品状况

□ 包装完好  □ 散包装   

检测机构

承诺

有能力满足上述检验要求，保证检验的公正性，并为客户的所有商业及技术秘密保密。

业务受理员（签名）：                                        年    月    日